« La chirurgie sous-inguinale au microscope est aujourd’hui la technique la plus efficace pour traiter une varicocèle. Elle permet dans la majorité des cas une amélioration du spermogramme et augmente ainsi les chances de conception. C’est pourquoi je la privilégie lorsque la fertilité est en jeu. » – Dr Davy Benarroche
Quand traiter une varicocèle ?
Toutes les varicocèles ne nécessitent pas de traitement. L’indication dépend de plusieurs critères :
- Douleur persistante ou gênante
- Altération du spermogramme chez un homme consultant pour infertilité.
- Hypotrophie testiculaire (testicule plus petit) chez l’adolescent.
- Varicocèle clinique associée à un projet parental.
Dans ces situations, un traitement peut améliorer la fertilité, réduire la douleur et préserver la fonction testiculaire.
Les options thérapeutiques
Deux approches principales existent :
- L’embolisation : technique mini-invasive réalisée par un radiologue interventionnel, consistant à obturer la veine testiculaire responsable du reflux.
- Avantage : geste réalisé en ambulatoire, sans cicatrice scrotale.
- Inconvénients : échec technique possible, taux de récidive plus élevé qu’avec la chirurgie sous inguinale
- La chirurgie : plusieurs voies d’abord existent (haute abdominale, inguinale, laparoscopique), mais la technique de référence aujourd’hui est la chirurgie sous-inguinale par voie microscopique.
La chirurgie par voie microscopique sous-inguinale
Cette intervention est réalisée en ambulatoire, à travers une petite incision discrète sous l’aine.
Grâce à l’utilisation d’un microscope opératoire, il est possible d’identifier avec une grande précision les veines à ligaturer. L’optique grossissante permet également de préserver les structures essentielles :
- l’artère testiculaire, indispensable à la vascularisation du testicule,
- les vaisseaux lymphatiques, dont la préservation évite la formation secondaire d’une hydrocèle,
- le canal déférent, qui assure le transport des spermatozoïdes.
L’objectif est de réaliser une ligature sélective de toutes les veines pathologiques, responsables du reflux, tout en protégeant les autres structures.
Les avantages de la voie microchirurgicale
- Il s’agit de la technique la plus précise et complète, grâce à la vision microscopique.
- Elle présente le taux de récidive le plus faible, inférieur à 2–3 %, contre 10 % ou plus pour certaines autres approches.
- Elle réduit considérablement les risques de complications, notamment la survenue d’une hydrocèle.
- Elle offre les meilleurs résultats fonctionnels, avec amélioration démontrée des paramètres spermatiques.
- Enfin, les suites opératoires sont simples et la reprise des activités quotidiennes est généralement rapide.
C’est pour toutes ces raisons que la plupart des sociétés savantes internationales (EAU, AUA, AFU) considèrent aujourd’hui la chirurgie sous-inguinale comme la référence dans le traitement de la varicocèle.
Résultats et bénéfices prouvés par les études
Les bénéfices de la chirurgie microchirurgicale ne reposent pas seulement sur l’expérience clinique, mais sont confirmés par de nombreuses études internationales.
- Plusieurs méta-analyses récentes (2021–2023) ont montré que cette technique est associée à une amélioration significative du spermogramme :
- augmentation du nombre de spermatozoïdes,
- amélioration de leur mobilité,
- amélioration de leur morphologie.
- Concernant les chances de conception, les données sont également solides :
- les taux de grossesse naturelle après chirurgie se situent entre 30 et 40 % dans les 12 à 18 mois suivant l’intervention,
- ces résultats sont supérieurs à ceux obtenus après embolisation ou autres techniques chirurgicales.
Ainsi, la chirurgie par voie sous-inguinale au microscope apparaît aujourd’hui comme la méthode la plus efficace pour améliorer la fertilité dans les cas de varicocèle symptomatique ou associée à une altération du spermogramme.
Amélioration attendue du spermogramme après chirurgie
La chirurgie de la varicocèle, en particulier par voie sous-inguinale microchirurgicale, permet une amélioration documentée de la spermatogenèse.
Les études montrent que :
- environ 60 à 70 % des hommes opérés présentent une amélioration significative d’au moins un paramètre du spermogramme,
- l’augmentation de la concentration en spermatozoïdes est observée dans la majorité des cas,
- la mobilité et la morphologie s’améliorent également, parfois de façon plus progressive,
- les premiers bénéfices apparaissent généralement après 3 à 6 mois, délai correspondant au cycle complet de la spermatogenèse,
- l’impact maximal est souvent atteint à 12 mois post-opératoire.
Facteurs de moins bon pronostic
L’amélioration n’est pas systématique et dépend de plusieurs facteurs :
- Âge avancé du patient : plus la chirurgie est réalisée tôt, meilleurs sont les résultats.
- Atrophie testiculaire avant l’opération.
- Altération très sévère du spermogramme (par exemple azoospermie complète non obstructive).
- Varicocèle bilatérale ou durée d’évolution prolongée de la varicocèle avant la prise en charge.
Ces éléments ne contre-indiquent pas la chirurgie, mais il est important de les prendre en compte pour ajuster les attentes et personnaliser le suivi.
Complications possibles
La chirurgie microchirurgicale de la varicocèle est une intervention sûre, avec un taux de complications très faible.
Quand elles surviennent, il s’agit le plus souvent de complications mineures et transitoires :
- douleur ou inconfort post-opératoire dans les jours qui suivent, généralement bien contrôlés par des antalgiques simples,
- petit hématome ou ecchymose locale, qui se résorbe spontanément,
- hydrocèle (accumulation de liquide autour du testicule) rare avec la technique microchirurgicale car les lymphatiques sont préservés,
- récidive possible mais exceptionnelle (< 2–3 %), beaucoup moins fréquente qu’avec les autres techniques.
️ Ces complications sont bénignes et n’ont pas de conséquence sur la santé générale. Elles sont largement compensées par les bénéfices potentiels sur la fertilité. Afin de limiter ces risques, un repos de 15 jours post opératoire est généralement recommandé.
Points clés à retenir
- Le traitement n’est indiqué qu’en cas de douleur, infertilité ou hypotrophie testiculaire.
- La chirurgie sous-inguinale au microscope est la technique de référence : elle permet une ligature sélective, une préservation des structures et un taux de récidive minimal.
- Les études montrent une amélioration significative du spermogramme ( 60 à 70 % des cas ) et des taux de grossesses naturelles de 30 à 40 % après l’intervention.
- Cette technique représente aujourd’hui la référence pour la prise en charge chirurgicale de la varicocèle.